国民健康保険の委任状について

 国民健康保険に関する申請を、本人以外が手続きされる場合、委任状が必要となります。なお、本人と同一世帯(※)の方が手続きを行う場合は、委任状は不要です。

※同じ住所にお住まいであっても、住民票上の世帯が別であれば、委任状が必要となります。

委任状は、以下の書式が満たされたものをご用意ください。

・委任する権限の内容が明記されている

・権限を委任する旨の文言が記載されている

・代理人(来庁される方)の氏名・住所・生年月日・連絡先が明記されている

・本人(委任者)の氏名・住所・生年月日・連絡先が明記され、捺印されている

注意事項

・手続きの際には、委任状のほかに代理人の本人確認書類(顔写真つき)及び、委任者と代理人の認印が必要です。

・パソコン等で作成された委任状も使用できますが、委任者及び代理人の住所・氏名・連絡先は自筆でご記入ください。

・委任者が特別な事情により委任状を記入できない場合、代筆者が委任状を記入することもできます。ただし、代筆者は代理人(来庁される方)とは異なる方である必要があります。また、すべての項目を代筆者がご記入ください(代理人が記入する項目はありません)。代筆の場合は、委任状の下部に代筆者の住所・氏名・連絡先をご記入ください。

委任状ダウンロード

 次の様式をダウンロード・印刷してご使用いただくこともできます(記入例もあわせてご参照ください)。

国民健康保険_委任状.docx [ 23 KB docxファイル]

国民健康保険_委任状.pdf [ 86 KB pdfファイル]

【記入例】国民健康保険_委任状.pdf [ 117 KB pdfファイル]