各種様式（DLサービス）

各種様式について

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様式名

形 式

私道へ布設する下水道申請書等様式

PDF

Word

Excel
私道内公共下水道設置申請書 ダウンロード [ 43 KB pdfファイル] ダウンロード [ 24 KB docファイル] -
私道内公共下水道設置廃止（変更）申請書 ダウンロード [ 29 KB pdfファイル] ダウンロード [ 23 KB docファイル] -
土地使用承諾書 ダウンロード [ 44 KB pdfファイル] ダウンロード [ 30 KB docファイル] -
公共下水道設置申請人名簿 ダウンロード[ 32 KB pdfファイル] ダウンロード [ 40 KB docファイル] -
私道位置図及び申請人家屋見取図 ダウンロード [ 17 KB pdfファイル] ダウンロード [ 24 KB docファイル] -

受益者負担金関係の届出書等様式 （公共下水道）

PDF

Word

Excel
受益者申告書 ダウンロード [ 70 KB pdfファイル] ダウンロード [ 44 KB docファイル] -
受益者負担金徴収猶予申請書 ダウンロード [ 37 KB pdfファイル] ダウンロード [ 33 KB docファイル] -
受益者負担金減免申請書 ダウンロード [ 36 KB pdfファイル] ダウンロード [ 35 KB docファイル] -
受益者負担金納付管理人申告書 ダウンロード [ 35 KB pdfファイル] ダウンロード[ 32 KB docファイル] -
受益者変更申告書 ダウンロード [ 39 KB pdfファイル] ダウンロード [ 37 KB docファイル] -
受益者（納付管理人）住所等変更申告書 ダウンロード[ 31 KB pdfファイル] ダウンロード [ 30 KB docファイル] -

受益者分担金関係の届出書等様式 （農業集落排水）

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Word

Excel
受益者負担金徴収減免・猶予申請書 ダウンロード [ 31 KB pdfファイル] ダウンロード[ 29 KB docファイル] -
受益者分担金減免消滅届出書 ダウンロード[ 27 KB pdfファイル] ダウンロード[ 23 KB docファイル] -
受益者変更届 ダウンロード [ 25 KB pdfファイル] ダウンロード [ 28 KB docファイル] -
受益廃止届 ダウンロード [ 27 KB pdfファイル] ダウンロード [ 30 KB docファイル] -
分担金還付申請書 ダウンロード [ 34 KB pdfファイル] ダウンロード [ 36 KB docファイル] -

排水設備工事に関する様式

PDF

Word

Excel
排水設備共同設置届 ダウンロード [ 34 KB pdfファイル] ダウンロード [ 30 KB docファイル] -
排水設備共同設置代表者変更届 ダウンロード [ 26 KB pdfファイル] ダウンロード [ 23 KB docファイル] -
排水設備工事計画確認申請書
 （使用紙条件=色：うすむらさき色，紙厚：140～200μm)		 ダウンロード[ 89 KB pdfファイル] ダウンロード[ 80 KB docファイル] -
排水設備工事調書 （使用紙条件=色：みず色，紙厚：140～200μm） ダウンロード[ 66 KB pdfファイル] - ダウンロード [ 30 KB xlsファイル]
委任状 （申請書等を自署で記載しない場合） ダウンロード [ 26 KB pdfファイル] ダウンロード[ 22 KB docファイル] -
念書 （既設管及び既設桝を利用する場合）〔氏名を自署で記載して下さい〕 ダウンロード[ 35 KB pdfファイル] ダウンロード [ 23 KB docファイル] -
誓約書 （公共下水道）〔氏名を自署で記載して下さい〕 ダウンロード[ 75 KB pdfファイル] ダウンロード [ 32 KB docファイル] -
誓約書 （農業集落排水）〔氏名を自署で記載して下さい〕 ダウンロード [ 74 KB pdfファイル] ダウンロード [ 31 KB docファイル] -
排水設備工事完了届 （使用紙条件=色：はだ色，紙厚：140～200μm） ダウンロード[ 43 KB pdfファイル] ダウンロード [ 36 KB docファイル] -
除害施設設置計画書 ダウンロード [ 41 KB pdfファイル] ダウンロード [ 33 KB docファイル] -
水質管理責任者選任（変更）届 ダウンロード [ 32 KB pdfファイル] ダウンロード [ 32 KB docファイル] -
汚水処理施設使用開始等届
  (公共下水道はこちらを使用して下さい)		 ダウンロード[ 50 KB pdfファイル] ダウンロード [ 40 KB docファイル] -
汚水処理施設使用開始等届
(農業集落排水、漁業集落排水はこちらを使用して下さい)		 ダウンロード [ 51 KB pdfファイル] ダウンロード[ 40 KB docファイル] -
排水設備申請取下げ書 ダウンロード[ 34 KB pdfファイル] ダウンロード [ 26 KB docファイル] -
公共下水道占用（変更）許可申請書 ダウンロード [ 37 KB pdfファイル] ダウンロード [ 32 KB docファイル] -
物件設置許可申請書 ダウンロード [ 36 KB pdfファイル] ダウンロード [ 32 KB docファイル] -
排水設備工事工期変更願 ダウンロード [ 38 KB pdfファイル] ダウンロード [ 26 KB docファイル] -

排水設備指定工事店に関する様式

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Word

Excel
（指定店の申請受付は毎年２月のみとなっております。）
指定店提出書類チェックリスト ダウンロード [ 210 KB pdfファイル] ダウンロード [ 72 KB docファイル] -
排水設備指定工事店指定申請書 ダウンロード[ 63 KB pdfファイル] ダウンロード [ 33 KB docファイル] -
営業所の平面図及び付近見取図 ダウンロード [ 31 KB pdfファイル] ダウンロード [ 27 KB docファイル] -
従業員名簿 ダウンロード [ 31 KB pdfファイル] ダウンロード [ 35 KB docファイル] -
所有設備機械・器具調書 ダウンロード [ 33 KB pdfファイル] ダウンロード[ 35 KB docファイル] -
排水設備清掃機器調書 ダウンロード [ 30 KB pdfファイル] ダウンロード [ 31 KB docファイル] -
排水設備指定工事店異動届 ダウンロード [ 50 KB pdfファイル] ダウンロード [ 34 KB docファイル] -
責任技術者登録申請書（新規・更新） ダウンロード[ 50 KB pdfファイル] ダウンロード [ 32 KB docファイル] -
責任技術者登録事項変更届 ダウンロード[ 71 KB pdfファイル] ダウンロード [ 36 KB docファイル] -
専属責任技術者名簿（新規・解除） ダウンロード [ 56 KB pdfファイル] ダウンロード [ 34 KB docファイル] -
登録抹消申請書 ダウンロード [ 31 KB pdfファイル] ダウンロード [ 27 KB docファイル] -

融資あっせんに関する様式

PDF

Word

Excel
水洗便所等改造資金融資あっせん申請書 ダウンロード [ 56 KB pdfファイル] ダウンロード [ 40 KB docファイル] -
水洗便所等改造資金融資あっせん取下げ書 ダウンロード [ 26 KB pdfファイル] ダウンロード[ 28 KB docファイル] -
個人情報の利用に関する同意書 （七十七銀行を利用する場合必要） ダウンロード [ 40 KB pdfファイル] ダウンロード [ 24 KB docファイル] -
融資あっせん申請記入例 ダウンロード [ 487 KB pdfファイル] ダウンロード [ 345 KB docファイル] -

宅内排水設備整備補助金に関する届出書等様式

PDF

Word

Excel
排水設備整備事業補助金交付申請書 ダウンロード[ 80 KB pdfファイル] ダウンロード[ 22 KB docxファイル] -
排水設備整備事業補助金代行者選任届 ダウンロード [ 41 KB pdfファイル] ダウンロード [ 20 KB docxファイル] -
排水設備整備事業補助金変更（中止・廃止）承認申請書 ダウンロード [ 58 KB pdfファイル] ダウンロード[ 21 KB docxファイル] -
排水設備整備事業補助金実績報告書 ダウンロード [ 73 KB pdfファイル] ダウンロード [ 21 KB docxファイル] -
排水設備整備事業補助金交付請求書兼口座振替依頼書 ダウンロード [ 90 KB pdfファイル] ダウンロード [ 21 KB docxファイル] -
記載例とQ&A ダウンロード[ 159 KB pdfファイル] - -

使用料に関する届出書等様式

PDF

Word

Excel
汚水処理施設使用開始等届
(公共下水道はこちらを使用して下さい)		 ダウンロード [ 50 KB pdfファイル] ダウンロード [ 40 KB docファイル] -
汚水処理施設使用開始等届
(農業集落排水、漁業集落排水はこちらを使用して下さい)		 ダウンロード[ 51 KB pdfファイル] ダウンロード [ 40 KB docファイル] -
下水道使用料減免申請書 ダウンロード [ 32 KB pdfファイル] ダウンロード[ 32 KB docファイル] -
排除汚水量申告書 ダウンロード [ 33 KB pdfファイル] ダウンロード [ 32 KB docファイル] -

公共ます設置に関する届出書等様式

PDF

Word

Excel
公共ます等設置申請書 ダウンロード[ 33 KB pdfファイル] ダウンロード [ 29 KB docファイル] -
公共ます等設置工事許可申請書 ダウンロード[ 38 KB pdfファイル] ダウンロード [ 31 KB docファイル] -
公共ます等設置工事完了届 ダウンロード [ 33 KB pdfファイル] ダウンロード [ 30 KB docファイル] -
公共ます等廃止工事許可申請書 ダウンロード[ 39 KB pdfファイル] ダウンロード [ 31 KB docファイル] -
公共ます等廃止工事完了届 ダウンロード [ 33 KB pdfファイル] ダウンロード [ 30 KB docファイル] -
下水道施設の用に供する公共ます等の帰属について （開発者施工の場合) ダウンロード [ 40 KB pdfファイル] ダウンロード [ 31 KB docファイル] -
下水道施設の用に供する公共ます等の帰属について ダウンロード[ 39 KB pdfファイル] ダウンロード[ 30 KB docファイル] -
農業集落排水事業排水処理施設設置申請書 ダウンロード [ 50 KB pdfファイル] ダウンロード[ 31 KB docファイル] -

区域外流入に関する届出書等様式

PDF

Word

Excel
公共下水道区域外流入許可申請書 ダウンロード [ 52 KB pdfファイル] ダウンロード [ 33 KB docファイル] -

地下水補償に関する届出書等様式

PDF

Word

Excel
補償請求書 ダウンロード [ 42 KB pdfファイル] ダウンロード [ 31 KB docファイル] -

合併処理浄化槽設置整備事業に関する様式

PDF

Word

Excel
合併処理浄化槽提出書類チェックリスト ダウンロード [ 90 KB pdfファイル] - -
事前協議書 ダウンロード [ 60 KB pdfファイル] ダウンロード [ 33 KB docファイル] -
見積書様式 ダウンロード [ 74 KB pdfファイル] - ダウンロード [ 40 KB xlsファイル]
委任状 ダウンロード [ 28 KB pdfファイル] ダウンロード [ 22 KB docファイル] -
土地使用承諾書 ダウンロード [ 30 KB pdfファイル] ダウンロード [ 27 KB docファイル] -
納税証明願 （東松島市居住の場合） ダウンロード [ 34 KB pdfファイル] ダウンロード [ 24 KB docファイル] -
事前協議取下書 ダウンロード [ 31 KB pdfファイル] ダウンロード [ 27 KB docファイル] -
補助金交付申請書 ダウンロード [ 49 KB pdfファイル] ダウンロード [ 24 KB docファイル] -
事業計画書 ダウンロード [ 92 KB pdfファイル] ダウンロード [ 36 KB docファイル] -
収支予算書 ダウンロード [ 27 KB pdfファイル] ダウンロード [ 29 KB docファイル] -
工事請負契約書 ダウンロード [ 114 KB pdfファイル] ダウンロード [ 37 KB docファイル] -
補助事業等中止(廃止)承認申請書 ダウンロード [ 36 KB pdfファイル] ダウンロード [ 28 KB docファイル] -
計画変更承認申請書 ダウンロード [ 34 KB pdfファイル] ダウンロード [ 27 KB docファイル] -
変更契約書 ダウンロード [ 63 KB pdfファイル] ダウンロード [ 30 KB docファイル]  
実績報告書 ダウンロード [ 66 KB pdfファイル] ダウンロード [ 28 KB docファイル] -
事業実績書 ダウンロード [ 62 KB pdfファイル] ダウンロード [ 34 KB docファイル] -
収支精算書 ダウンロード [ 28 KB pdfファイル] ダウンロード [ 29 KB docファイル] -
工事施工状況確認票 ダウンロード [ 82 KB pdfファイル] ダウンロード [ 47 KB docファイル] -
補助金交付請求書 ダウンロード [ 48 KB pdfファイル] ダウンロード [ 29 KB docファイル] -

その他資料関係

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Word

Excel
令和元年度 排水設備指定工事店会議資料 ダウンロード [ 422 KB pdfファイル] - -

排水設備ハンドブック(PDF)

PDF

Word

Excel
下水道関係法規 (A4 169ページ 4.73MB) ダウンロード [ 4854 KB pdfファイル] - -
排水設備工事基準 (A4 51ページ 1.52MB) ダウンロード [ 1563 KB pdfファイル] - -
除害施設 (A4 43ページ 1.18MB) ダウンロード[ 1212 KB pdfファイル] - -
巻末別表 (A4 2ページ 0.04MB) ダウンロード [ 39 KB pdfファイル] - -
様式集 (A4 23ページ 0.41MB) ダウンロード[ 497 KB pdfファイル] - -
このコンテンツに関するお問い合わせ先

東松島市　下水道課　経営班

〒981-0303　宮城県東松島市小野字新宮前5 　東松島市役所鳴瀬庁舎
電話 0225-82-1111(代表)　　内線2232.2233.2234.2235

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