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介護保険各種届出様式

 各種様式をダウンロードすることができます。

■問  福祉課高齢介護班  内線1186

各種申請・届出様式名称 

1 要介護認定・要支援認定申請書
2 認定申請現況調査票
3 要介護状態区分変更申請書
4 基準収入額適用申請書
5 負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
6 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
7 高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
8 資格の取得(喪失)届
9 住所地特例 適用・変更・終了届
10 被保険者証等再交付申請書
11 介護保険事業者事故等報告書
12 要介護認定等情報提供申出書
13 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
14 福祉用具購入費支給申請書
15 住宅改修費支給申請書
16 受領委任払いに係る委任状
17 受領委任払い取扱い事業者登録届出書
18 受領委任払い制度に係る取扱確約書
19 受領委任払い取扱い事業者登録事項変更届出書
20 受領委任払い取扱い事業者廃止・休止・再開・辞退届出書
21 障害者控除対象者認定申請書
22 介護保険利用者負担額等免除申請書
23 介護保険施設等における食費・居住費減免申請書
24 介護保険利用負担額等還付申請書
25 応急仮設住宅バリアフリー化修繕工事完了届
26 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修工事完了届
27 おむつ使用証明書(医療費控除申告用)
28 おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書の内容確認申請書(2年目以降の医療費控除申告用)
29 負担限度額認定申請書
30 負担限度額認定申請同意書

 

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