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各種様式(DLサービス)

各種様式について

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※「ワード」「エクセル」のバージョンについては2003で作成されています。

様 式 名 形 式
私道へ布設する下水道申請書等様式 PDF Word Excel
○私道内公共下水道設置申請書 DL DL -
○私道内公共下水道設置廃止(変更)申請書 DL DL -
○土地使用承諾書 DL DL -
○公共下水道設置申請人名簿 DL DL -
○私道位置図及び申請人家屋見取図 DL DL -
受益者負担金関係の届出書等様式 (公共下水道) PDF Word Excel
○受益者申告書 DL DL -
○受益者負担金徴収猶予申請書 DL DL -
○受益者負担金減免申請書 DL DL -
○受益者負担金納付管理人申告書 DL DL -
○受益者変更申告書 DL DL -
○受益者(納付管理人)住所等変更申告書 DL DL -
受益者分担金関係の届出書等様式 (農業集落排水) PDF Word Excel
○受益者負担金徴収減免・猶予申請書 DL DL -
○受益者分担金減免消滅届出書 DL DL -
○受益者変更届 DL DL -
○受益廃止届 DL DL -
○分担金還付申請書 DL DL -
排水設備工事に関する様式 PDF Word Excel
○排水設備共同設置届 DL DL -
○排水設備共同設置代表者変更届 DL DL -
○排水設備工事計画確認申請書
 (使用紙条件=色:うすむらさき色,紙厚:140~200μm)
DL DL -
○排水設備工事調書 (使用紙条件=色:みず色,紙厚:140~200μm) DL - DL
○委任状 (申請書等を自署で記載しない場合) DL DL -
○念書 (既設管及び既設桝を利用する場合) DL DL -
○誓約書 (公共下水道) DL DL -
○誓約書 (農業集落排水) DL DL -
○排水設備工事完了届 (使用紙条件=色:はだ色,紙厚:140~200μm) DL DL -
○除害施設設置計画書 DL DL -
○水質管理責任者選任(変更)届 DL DL -
○汚水処理施設使用開始等届
  (公共下水道はこちらを使用して下さい)
DL DL -
○汚水処理施設使用開始等届
(農業集落排水、漁業集落排水はこちらを使用して下さい)
DL DL -
○排水設備申請取下げ書 DL DL -
○公共下水道占用(変更)許可申請書 DL DL -
○物件設置許可申請書 DL DL -
○排水設備工事工期変更願 DL DL -
排水設備指定工事店に関する様式 PDF Word Excel
(指定店の申請受付は毎年2月のみとなっております。)
○指定店提出書類チェックリスト DL DL -
○排水設備指定工事店指定申請書 DL DL -
○営業所の平面図及び付近見取図 DL DL -
○従業員名簿 DL DL -
○所有設備機械・器具調書 DL DL -
○排水設備清掃機器調書 DL DL -
○排水設備指定工事店異動届 DL DL -
○責任技術者登録申請書(新規・更新) DL DL -
○責任技術者登録事項変更届 DL DL -
○専属責任技術者名簿(新規・解除) DL DL -
○登録抹消申請書 DL DL -
融資あっせんに関する様式 PDF Word Excel
○水洗便所等改造資金融資あっせん申請書 DL DL -
○水洗便所等改造資金融資あっせん取下げ書 DL DL -
○個人情報の利用に関する同意書 (七十七銀行を利用する場合必要) DL DL -
○融資あっせん申請記入例 DL DL -
宅内排水設備整備補助金に関する届出書等様式 PDF Word Excel
○排水設備整備事業補助金交付申請書 DL DL -
○排水設備整備事業補助金代行者選任届 DL DL -
○排水設備整備事業補助金変更(中止・廃止)承認申請書 DL DL -
○排水設備整備事業補助金実績報告書 DL DL -
○排水設備整備事業補助金交付請求書兼口座振替依頼書 DL DL -
○記載例とQ&A DL - -
使用料に関する届出書等様式 PDF Word Excel
○汚水処理施設使用開始等届
(公共下水道はこちらを使用して下さい)
DL DL -
○汚水処理施設使用開始等届
(農業集落排水、漁業集落排水はこちらを使用して下さい)
DL DL -
○下水道使用料減免申請書 DL DL -
○排除汚水量申告書 DL DL -
公共ます設置に関する届出書等様式 PDF Word Excel
○公共ます等設置申請書 DL DL -
○公共ます等設置工事許可申請書 DL DL -
○公共ます等設置工事完了届 DL DL -
○公共ます等廃止工事許可申請書 DL DL -
○公共ます等廃止工事完了届 DL DL -
○下水道施設の用に供する公共ます等の帰属について (開発者施工の場合) DL DL -
○下水道施設の用に供する公共ます等の帰属について DL DL -
○農業集落排水事業排水処理施設設置申請書 DL DL -
区域外流入に関する届出書等様式 PDF Word Excel
○公共下水道区域外流入許可申請書 DL DL -
地下水補償に関する届出書等様式 PDF Word Excel
○補償請求書 DL DL -
合併処理浄化槽設置整備事業に関する様式 PDF Word Excel
○合併処理浄化槽提出書類チェックリスト DL - -
○事前協議書 DL DL -
○見積書様式 DL - DL
○委任状 DL DL -
○土地使用承諾書 DL DL -
○納税証明願 (東松島市居住の場合) DL DL -
○事前協議取下書 DL DL -
○補助金交付申請書 DL DL -
○事業計画書 DL DL -
○収支予算書 DL DL -
○工事請負契約書 DL DL -
○補助事業等中止(廃止)承認申請書 DL DL -
○計画変更承認申請書 DL DL -
○変更契約書 DL DL -
○実績報告書 DL DL -
○事業実績書 DL DL -
○収支精算書 DL DL -
○工事施工状況確認票 DL DL -
○補助金交付請求書 DL DL -
その他資料関係 PDF Word Excel
○平成28年度 排水設備指定工事店会議資料 DL - -
排水設備ハンドブック(PDF) PDF Word Excel
○下水道関係法規 (A4 169ページ 4.73MB) DL - -
○排水設備工事基準 (A4 51ページ 1.52MB) DL - -
○除害施設 (A4 43ページ 1.18MB) DL - -
○巻末別表 (A4 2ページ 0.04MB) DL - -
○様式集 (A4 23ページ 0.41MB) DL - -

 

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