各種様式(DLサービス)

各種様式について

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様式名

形 式

私道へ布設する下水道申請書等様式

PDF

Word

Excel

私道内公共下水道設置申請書

ダウンロード[ 62 KB pdfファイル]

ダウンロード[ 25 KB docファイル] -
私道内公共下水道設置廃止(変更)申請書 ダウンロード[ 45 KB pdfファイル] ダウンロード[ 23 KB docファイル] -
土地使用承諾書 ダウンロード[ 63 KB pdfファイル] ダウンロード[ 30 KB docファイル] -
公共下水道設置申請人名簿 ダウンロード[ 45 KB pdfファイル] ダウンロード[ 40 KB docファイル] -
私道位置図及び申請人家屋見取図 ダウンロード[ 29 KB pdfファイル] ダウンロード[ 24 KB docファイル] -

受益者負担金関係の届出書等様式 (公共下水道)

PDF

Word

Excel

受益者申告書 ダウンロード[ 93 KB pdfファイル] ダウンロード[ 44 KB docファイ
ル]
-
受益者負担金徴収猶予申請書 ダウンロード[ 54 KB pdfファイル] ダウンロード[ 34 KB docファイル] -
受益者負担金減免申請書

ダウンロード[ 52 KB pdfファイル]

ダウンロード[ 35 KB docファイ
ル]
-
受益者負担金納付管理人申告書 ダウンロード[ 51 KB pdfファイル] ダウンロード[ 32 KB docファイル] -
受益者変更申告書 ダウンロード[ 55 KB pdfファイル] ダウンロード[ 37 KB docファイル] -
受益者(納付管理人)住所等変更申告書

ダウンロード[ 47 KB pdfファイル]

ダウンロード[ 30 KB docファイル] -

受益者分担金関係の届出書等様式 (農業集落排水)

PDF

Word

Excel

受益者負担金徴収減免・猶予申請書 ダウンロード[ 47 KB pdfファイル] ダウンロード[ 30 KB docファイル] -
受益者分担金減免消滅届出書 ダウンロード[ 42 KB pdfファイル] ダウンロード[ 24 KB docファイル] -
受益者変更届 ダウンロード[ 39 KB pdfファイル] ダウンロード[ 29 KB docファイル] -
受益廃止届 ダウンロード[ 41 KB pdfファイル] ダウンロード[ 30 KB docファイル] -
分担金還付申請書 ダウンロード[ 49 KB pdfファイル] ダウンロード[ 36 KB docファイル] -

排水設備工事に関する様式

PDF

Word

Excel

排水設備共同設置届 ダウンロード[ 51 KB pdfファイル] ダウンロード[ 30 KB docファイル] -
排水設備共同設置代表者変更届 ダウンロード[ 41 KB pdfファイル] ダウンロード[ 23 KB docファイル] -
排水設備工事計画確認申請書
 (使用紙条件=色:うすむらさき色,紙厚:140~200μm)
ダウンロード[ 111 KB pdfファイル] ダウンロード[ 80 KB docファイル] -
排水設備工事調書 (使用紙条件=色:みず色,紙厚:140~200μm) ダウンロード[ 81 KB pdfファイル] - ダウンロード[ 47 KB xlsファイル]
委任状 (申請書等を自署で記載しない場合) ダウンロード[ 40 KB pdfファイル] ダウンロード[ 23 KB docファイル] -
念書 (既設管及び既設桝を利用する場合)〔氏名を自署で記載して下さい〕

ダウンロード[ 52 KB pdfファイル]

ダウンロード[ 28 KB docファイル] -
誓約書 (公共下水道)〔氏名を自署で記載して下さい〕 ダウンロード[ 94 KB pdfファイル] ダウンロード[ 32 KB docファイル] -
誓約書 (農業集落排水)〔氏名を自署で記載して下さい〕 ダウンロード[ 93 KB pdfファイル] ダウンロード[ 31 KB docファイル] -
排水設備工事完了届 (使用紙条件=色:はだ色,紙厚:140~200μm)

ダウンロード[ 60 KB pdfファイル]

ダウンロード[ 38 KB docファイル] -
除害施設設置計画書 ダウンロード[ 59 KB pdfファイル] ダウンロード[ 33 KB docファイル] -
水質管理責任者選任(変更)届 ダウンロード[ 47 KB pdfファイル] ダウンロード[ 32 KB docファイル] -
汚水処理施設使用開始等届
  (公共下水道はこちらを使用して下さい)
ダウンロード[ 69 KB pdfファイル] ダウンロード[ 40 KB docファイル] -
汚水処理施設使用開始等届
(農業集落排水、漁業集落排水はこちらを使用して下さい)
ダウンロード[ 70 KB pdfファイル] ダウンロード[ 40 KB docファイル] -
排水設備申請取下げ書 ダウンロード[ 49 KB pdfファイル] ダウンロード[ 30 KB docファイル] -
公共下水道占用(変更)許可申請書 ダウンロード[ 54 KB pdfファイル] ダウンロード[ 32 KB docファイル] -
物件設置許可申請書 ダウンロード[ 53 KB pdfファイル] ダウンロード[ 32 KB docファイル] -
排水設備工事工期変更願 ダウンロード[ 53 KB pdfファイル] ダウンロード[ 31 KB docファイル] -

排水設備指定工事店に関する様式

PDF

Word

Excel

(指定店の申請受付は毎年2月のみとなっております。)
指定店提出書類チェックリスト ダウンロード[ 210 KB pdfファイル] ダウンロード[ 72 KB docファイル] -
排水設備指定工事店指定申請書 ダウンロード[ 86 KB pdfファイル] ダウンロード[ 33 KB docファイル] -
営業所の平面図及び付近見取図 ダウンロード[ 48 KB pdfファイル] ダウンロード[ 27 KB docファイル] -
従業員名簿 ダウンロード[ 43 KB pdfファイル] ダウンロード[ 36 KB docファイル] -
所有設備機械・器具調書 ダウンロード[ 46 KB pdfファイル] ダウンロード[ 36 KB docファイル] -
排水設備清掃機器調書 ダウンロード[ 43 KB pdfファイル] ダウンロード[ 32 KB docファイル] -

排水設備指定工事店異動届

ダウンロード[ 45 KB pdfファイル] ダウンロード[ 34 KB docファイル] -
責任技術者登録申請書(新規・更新) ダウンロード[ 70 KB pdfファイル] ダウンロード[ 32 KB docファイル] -
責任技術者登録事項変更届 ダウンロード[ 72 KB pdfファイル] ダウンロード[ 36 KB docファイル] -
専属責任技術者名簿(新規・解除) ダウンロード[ 76 KB pdfファイル] ダウンロード[ 34 KB docファイル] -
登録抹消申請書 ダウンロード[ 42 KB pdfファイル] ダウンロード[ 28 KB docファイル] -

融資あっせんに関する様式

PDF

Word

Excel

水洗便所等改造資金融資あっせん申請書 ダウンロード[ 75 KB pdfファイル] ダウンロード[ 41 KB docファイル] -
水洗便所等改造資金融資あっせん取下げ書 ダウンロード[ 39 KB pdfファイル] ダウンロード[ 28 KB docファイル] -
個人情報の利用に関する同意書 (七十七銀行を利用する場合必要) ダウンロード[ 57 KB pdfファイル] ダウンロード[ 24 KB docファイル] -
融資あっせん申請記入例 ダウンロード[ 488 KB pdfファイル] ダウンロード[ 345 KB docファイル] -

宅内排水設備整備補助金に関する届出書等様式

PDF

Word

Excel

排水設備整備事業補助金交付申請書 ダウンロード[ 81 KB pdfファイル] ダウンロード[ 19 KB docxファイル] -
排水設備整備事業補助金代行者選任届 ダウンロード[ 42 KB pdfファイル] ダウンロード[ 18 KB docxファイル] -
排水設備整備事業補助金変更(中止・廃止)承認申請書 ダウンロード[ 59 KB pdfファイル] ダウンロード[ 18 KB docxファイル] -
排水設備整備事業補助金実績報告書 ダウンロード[ 74 KB pdfファイル] ダウンロード[ 19 KB docxファイル] -
排水設備整備事業補助金交付請求書兼口座振替依頼書 ダウンロード[ 93 KB pdfファイル] ダウンロード[ 19 KB docxファイル] -
記載例とQ&A ダウンロード[ 159 KB pdfファイル] - -

使用料に関する届出書等様式

PDF

Word

Excel

汚水処理施設使用開始等届
(公共下水道はこちらを使用して下さい)
ダウンロード[ 69 KB pdfファイル] ダウンロード[ 41 KB docファイル] -
汚水処理施設使用開始等届
(農業集落排水、漁業集落排水はこちらを使用して下さい)
ダウンロード[ 70 KB pdfファイル] ダウンロード[ 40 KB docファイル] -
下水道使用料減免申請書 ダウンロード[ 48 KB pdfファイル] ダウンロード[ 32 KB docファイル] -
排除汚水量申告書 ダウンロード[ 48 KB pdfファイル] ダウンロード[ 32 KB docファイル] -

公共ます設置に関する届出書等様式

PDF

Word

Excel

公共ます等設置申請書 ダウンロード[ 48 KB pdfファイル] ダウンロード[ 30 KB docファイル] -
公共ます等設置工事許可申請書 ダウンロード[ 54 KB pdfファイル] ダウンロード[ 31 KB docファイル] -
公共ます等設置工事完了届 ダウンロード[ 49 KB pdfファイル] ダウンロード[ 31 KB docファイル] -
公共ます等廃止工事許可申請書 ダウンロード[ 55 KB pdfファイル] ダウンロード[ 32 KB docファイル] -
公共ます等廃止工事完了届 ダウンロード[ 49 KB pdfファイル] ダウンロード[ 31 KB docファイル] -
下水道施設の用に供する公共ます等の帰属について (開発者施工の場合) ダウンロード[ 57 KB pdfファイル] ダウンロード[ 32 KB docファイル] -
下水道施設の用に供する公共ます等の帰属について ダウンロード[ 55 KB pdfファイル] ダウンロード[ 31 KB docファイル] -
農業集落排水事業排水処理施設設置申請書 ダウンロード[ 67 KB pdfファイル] ダウンロード[ 31 KB docファイル] -

区域外流入に関する届出書等様式

PDF

Word

Excel

公共下水道区域外流入許可申請書 ダウンロード[ 71 KB pdfファイル] ダウンロード[ 18 KB docxファイル] -

地下水補償に関する届出書等様式

PDF

Word

Excel

補償請求書 ダウンロード[ 58 KB pdfファイル] ダウンロード[ 31 KB docファイル] -

合併処理浄化槽設置整備事業に関する様式

PDF

Word

Excel

合併処理浄化槽提出書類チェックリスト ダウンロード[ 79 KB pdfファイル] - -
事前協議書 ダウンロード[ 81 KB pdfファイル] ダウンロード[ 34 KB docファイル] -
見積書様式 ダウンロード[ 98 KB pdfファイル] - ダウンロード[ 40 KB xlsファイル]
委任状 ダウンロード[ 43 KB pdfファイル] ダウンロード[ 23 KB docファイル] -
土地使用承諾書 ダウンロード[ 45 KB pdfファイル] ダウンロード[ 28 KB docファイル] -
納税証明願 (東松島市居住の場合) ダウンロード[ 47 KB pdfファイル] ダウンロード[ 29 KB docファイル] -
事前協議取下書 ダウンロード[ 45 KB pdfファイル] ダウンロード[ 28 KB docファイル] -
補助金交付申請書 ダウンロード[ 67 KB pdfファイル] ダウンロード[ 28 KB docファイル] -
事業計画書 ダウンロード[ 93 KB pdfファイル] ダウンロード[ 36 KB docファイル] -
収支予算書 ダウンロード[ 41 KB pdfファイル] ダウンロード[ 29 KB docファイル] -
工事請負契約書 ダウンロード[ 144 KB pdfファイル] ダウンロード[ 41 KB docファイル] -
補助事業等中止(廃止)承認申請書 ダウンロード[ 52 KB pdfファイル] ダウンロード[ 28 KB docファイル] -
計画変更承認申請書 ダウンロード[ 50 KB pdfファイル] ダウンロード[ 28 KB docファイル] -
変更契約書 ダウンロード[ 69 KB pdfファイル] ダウンロード[ 31 KB docファイル]  
実績報告書 ダウンロード[ 88 KB pdfファイル] ダウンロード[ 29 KB docファイル] -
事業実績書 ダウンロード[ 63 KB pdfファイル] ダウンロード[ 35 KB docファイル] -
収支精算書 ダウンロード[ 42 KB pdfファイル] ダウンロード[ 29 KB docファイル] -
工事施工状況確認票 ダウンロード[ 106 KB pdfファイル] ダウンロード[ 48 KB docファイル] -
補助金交付請求書 ダウンロード[ 74 KB pdfファイル] ダウンロード[ 30 KB docファイル] -

その他資料関係

PDF

Word

Excel

令和3年度 排水設備指定工事店会議資料 ダウンロード[ 2948 KB pdfファイル] - -

排水設備ハンドブック(PDF)

PDF

Word

Excel

下水道関係法規 (A4 169ページ 4.73MB) ダウンロード[ 4854 KB pdfファイル] - -
排水設備工事基準 (A4 51ページ 1.52MB) ダウンロード[ 1563 KB pdfファイル] - -
除害施設 (A4 43ページ 1.18MB) ダウンロード[ 1212 KB pdfファイル] - -
巻末別表 (A4 2ページ 0.04MB) ダウンロード[ 39 KB pdfファイル] - -
様式集 (A4 23ページ 0.41MB) ダウンロード[ 497 KB pdfファイル] - -