様式第４号（第５条関係）

東松島市地域まちづくり交付金（一般提案）交付申請書

　　年　　月　　日
東松島市長　　　　　　　　様

申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名及び代表者名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度において、次のとおりまちづくり事業を実施したいので、東松島市地域まちづくり交付金規則第５条の規定により関係書類を添えて申請します。
	
１　交付対象事業名称	　　　　年度　東松島市地域まちづくり交付金　（一般提案）	
２　活動事業名	活動事業名                                                    
(詳細は東松島市地域まちづくり交付金(一般提案)事業実施計画書（様式第５号)のとおり)	
３　事業区分	　□新規事業

　□継続事業（　□１回目　　□２回目　）	
４　総事業費	　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
５　交付申請額	　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
６　添付資料	□東松島市地域まちづくり交付金（一般提案）事業実施計画書（様式第５号）
□東松島市地域まちづくり交付金（一般提案）事業収支予算書（様式第６号）
□団体概要書（様式第７号）
□団体構成員名簿（任意様式）
□団体の定款又は規約等（任意様式）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
受　付　備　考　欄
（※ 市 記 入 欄）	地域まちづくり交付金（一般提案）交付状況
□有（　　　　　　　　　　　　　）　□無	

誓約・同意書

当団体は、東松島市地域まちづくり交付金（一般提案）の交付申請をするにあたって、下記の事項のいずれにも該当することを誓約します。この誓約が虚偽であり、またはこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記

□　１　東松島市内で公益的なまちづくり活動を行っている。

□　２　構成員が５人以上である。

□　３　会則等を有している。

□　４　入退会が自由である。

□　５　政治活動又は宗教活動を目的としない団体である。

□　６　公序良俗に反する活動又はそのおそれがある活動をしていない。

□　７　東松島市暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団又は同条第４号に規定する暴力団員等の統制下にある団体ではない。

□　私は、上記事項を理解し、同意します。　　　　　　　　

　　　申請団体名及び代表者名

　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　代表者（署名）　　　　　　　　　　　　　　　　

※確認した事項に☑を入れ、申請団体名及び代表者名の記入をお願いします。