様式第10号（第13条関係）

年　　月　　日　　

　東松島市長　様

占用者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　　　　）

占用物件の安全確認報告書

占用物件の安全性について、下記のとおり確認したので報告します。
記
１　占用許可番号及び許可年月日

　　東松建設第　　　　　号（　　　年　　月　　日）

２　占用物件及び安全確認の内容

占用物件の名称	直近の点検日	占用物件の安全性	備考