様式第７号（第９条関係）

東松島市脱炭素先行地域づくり事業補助金実績報告書

令和　　　年　　月　　日
東松島市長　様

申請者　住　　　　　所
氏名又は名称
及び代表者氏名
電　話　番　号

年　　月　　日付け第　　号にて交付決定のありました東松島市脱炭素先行地域づくり事業補助金について、事業が完了したため、東松島市脱炭素先行地域づくり事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり実績を報告します。

記

１　交付決定補助金額　　　金　　　　      　　　　　　　　　円

２　実績補助金申請額　　　金　　　　      　　　　　　　　　円	

３　補助金実績額
太陽光発電設備（補助対象者：市民）	
□太陽光発電設備　	円	
□蓄電池　	円	
□充放電設備　	円	
太陽光発電設備（補助対象者：事業者）	
□太陽光発電設備　	円	
□蓄電池　	円	
□充放電設備　	円	
ＥＶ自動車（補助対象者：事業者）	
□車載型蓄電池	円	
□充放電設備　	円	

４　振込先
金融機関名		支店名		
フリガナ		
口座名義人		
口座種別	普通・当座	口座番号		

５　設備設置報告
（1） 太陽光発電設備及び付帯設備
太陽光発電設	工事完了日	年　  月　  日	設置事業者		
	メーカー名		型式		
	太陽光モジュールの合計出力値	.　　kW	
	パワーコンディショナーの合計出力値	.　　kW	
蓄電池	工事完了日	年　  月　  日	設置事業者		
	メーカー名		型式		
	蓄電容量（総電力の数値）	.　　kWh	
充放電設備	工事完了日	年　  月　  日	設置事業者		
	メーカー名		型式		

（2） ＥＶ自動車（カーシェア）
ＥＶ自動車	納車日	年　  月　  日	販売事業者		
	メーカー名		車名・型式		

６　添付書類
（1） 補助対象設備の費用の支払いが確認できる書類（領収書等）
（2） 製品保証書の写し
（3） 設置状態を示す写真（自宅等の一部と機器が写るもの）
（4） 交付決定者の振込先口座が分かる書類
（5） 補助対象設備が太陽光発電設備の場合で余剰電力を電力会社に売電する場合、電力の売買に係る契約書の写し
（6） 補助対象設備がＥＶ自動車（電気自動車・プラグインハイブリッド自動車）の場合、自動車検査証の写し
（7） その他市長が必要と認める書類