様式第３４号（第２２条関係）
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
　　　　年　　月
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	042143	
		被保険者番号													
		個人番号													
生年月日	　	性別	男　・　　女	
住所	電話番号　　　　　　　　　　	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　東松島市長　　　　様
　上記のとおり関係書類を添えて高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日	
　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名	電話番号	
注意・今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。
　　　また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。
　高額介護(介護予防)サービス費を次の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	　　　　　　　銀行
　　　　　　　農協
　　　　　信用組合
　　　　　信用金庫	　　　　本店
　　　　支店
　　　出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
　東松島市記入欄
区分	世帯集約番号	領収書確認欄	給付制限状況	備考	
1　単独
2　合算	　	　	有・無
給付割合