様式第３号（第３条関係）
介護保険住所地特例（適用・変更・終了）届

届出年月日：　　　　年　　月　　日
　東松島市長　様

　　次のとおり、住所地特例（適用・変更・終了）について届け出ます。
　　※「適用」：在宅→施設、「変更」：施設→施設、「終了」：施設→在宅
届出人	住所	

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
	氏名		被保険者本人との関係		
※届出人が被保険者本人の場合は、届出人住所及び電話番号は記載不要です。
被保険者	番号											個人番号													
	フリガナ		生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名				
			性別	男　・　女	
	
世帯主	氏名		個人番号													
			生年月日	　　年　　月　　日	
	被保険者本人との関係		性別	男　・　女	
	
異動前の情報	従前の
住所	

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
	※従前の住所が住所地特例対象施設の場合は、以下の部分も記入願います。	
	住所地特例
対象施設	施設の名称		
		退所年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	
異動後の情報	現在の住所	

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
	※異動後の住所が住所地特例対象施設の場合は、以下の部分も記入願います。	
	住所地特例
対象施設	施設の名称		
		入所年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　※適用：在宅→施設　変更：施設→別施設への入所等　終了：施設→在宅