様式第２１号（第２６条関係）
	不在者投票	
宣誓書（請求書）	名簿番号	
	投票区	頁	番号	
	　	　	　	

　私は、令和８年２月８日執行の第５１回衆議院議員総選挙の当日、下記のいずれかの事由により自ら
投票所に行って投票することができない見込みですので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。

交付を希望する選挙の種類　　　☐小選挙区　　　☐比例代表　　　☐国民審査

国民審査の投票を希望する場合は、下記もご確認ください。
☐ 国民審査期日前投票開始前は、先行して小選挙区・比例代表の投票用紙のみの交付を希望します。
（チェックが無い場合は、国民審査期日前投票開始日前日（１月３１日）に３種類まとめて交付します。）

　不在者投票事由
○　仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭その他の用務に従事
○　用事又は事故のため、投票所のある区域の外に外出・旅行・滞在
○　疾病、負傷、出産、老衰、身体障害等のため歩行が困難又は刑事施設等に収容
○　交通至難の島等に居住・滞在
○　住所移転のため、本市町村以外に居住
○　天災又は悪天候により投票所に行くことが困難

　上記は、真実であることを誓います。
　　　　　　　年　　月　　日
氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
現住所
(投票用紙送付先）	連絡先	
選挙人名簿に
記載されている住所		
東松島市選挙管理委員会委員長　　様

摘要　(選管使用欄)	
	選挙名	交付日	受理日	備考		

						

様式第２１号（第２６条関係）
	不在者投票	
宣誓書（請求書）	名簿番号	
	投票区	頁	番号	
	　	　	　	

　私は、令和８年２月８日執行の第５１回衆議院議員総選挙の当日、下記のいずれかの事由により自ら
投票所に行って投票することができない見込みですので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。

交付を希望する選挙の種類　　　☐小選挙区　　　☐比例代表　　　☐国民審査

国民審査の投票を希望する場合は、下記もご確認ください。
☐ 国民審査期日前投票開始前は、先行して小選挙区・比例代表の投票用紙のみの交付を希望します。
（チェックが無い場合は、国民審査期日前投票開始日前日（１月３１日）に３種類まとめて交付します。）

　不在者投票事由
○　仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭その他の用務に従事
○　用事又は事故のため、投票所のある区域の外に外出・旅行・滞在
○　疾病、負傷、出産、老衰、身体障害等のため歩行が困難又は刑事施設等に収容
○　交通至難の島等に居住・滞在
○　住所移転のため、本市町村以外に居住
○　天災又は悪天候により投票所に行くことが困難

　上記は、真実であることを誓います。
　　　　　　　年　　月　　日　※申請書を記載した月日を記入
氏名	　東松島　太郎	生年月日	平成元年１月１日	
現住所
(投票用紙送付先）	　仙台市青葉区本町８番１号　　連絡先　０９０-●●●●-●●●●	
選挙人名簿に
記載されている住所	　東松島市矢本字上河戸３６番地１	
東松島市選挙管理委員会委員長　　様

摘要　(選管使用欄)	
	選挙名	交付日	受理日	備考