様式第１号（第６条関係）

東松島市二地域居住コーディネーター設置補助金交付申請書
　　　　　　　
　　年　　月　　日

　東松島市長　　　様

申請者　所在地
名　称
代表者
電　話

　東松島市二地域居住コーディネーター設置補助金の交付を受けたいので、同意事項の全ての項目に同意のうえ、東松島市二地域居住コーディネーター設置補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。

設置期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで　　　	
申請額	金　　　　　　　　　円　	
活動内容	経費内訳	積算根拠	
			
添付書類	⑴	登記事項証明書
⑵	前事業年度の事業報告書、収支決算書及び貸借対照表
⑶	上記のほか、市長が必要と認めるもの	

＜同意事項＞
　　下記項目を確認し、同意する項目に☑印を記入してください。１つでも同意しない項目がある場合は申請ができません。
□	　全ての申請要件を満たしています。もし、虚偽が判明した場合は、交付決定の取消しに伴う補助金の返還に応じるとともに、東松島市補助金等の交付に関する規則（平成１７年東松島市規則第２５号）第１８条の延滞金の支払いにも応じます。
□	　東松島市暴力団排除条例（平成２４年東松島市条例第４４号）第２条第２号に規定する暴力団及び同条第４号に規定する暴力団員等でないことを認め、東松島市が必要と判断したときは、東松島市が宮城県警察本部に対して、暴力団員等か否かについて照会することに同意します。
□	　市税等の滞納はありません。また、市税等の納付状況について、照会及び確認を受けることに同意します。