様式第９号（第１４条関係）

東松島市二地域居住コーディネーター設置補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　東松島市長　様

請求者　所在地
名　称
代表者
電　話

　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で補助金額の確定通知のあった東松島市二地域居住コーディネーター設置補助金について、東松島市二地域居住コーディネーター設置補助金交付要綱第１４条の規定により、次のとおり請求します。

請求金額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名		
	支店名		
	口座種目	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人