自立支援医療（精神通院医療）

更新日：2021年1月25日

【　自立支援医療（精神通院医療）　】

　統合失調症、精神作用物資による急性中毒、その他の精神疾患（てんかん含む。）を有する方で、通院による精神医療を断続的に要する病状にある方に対し、その医療費の助成をするものです。

【自己負担額】

所得区分（世帯全員の合計）	月額負担上限額（※重篤かつ継続）
生活保護世帯	0円
市町村民税　非課税世帯（かつ本人収入額80万円以下）	2,500円（2,500円）
市町村民税　非課税世帯（かつ本人収入額80万円超）	5,000円（5,000円）
市町村民税　所得割額　世帯全員の合計　3万3千円未満	医療保険の自己負担負担限度額まで 1割負担　（5,000円）
市町村民税　所得割額　世帯全員の合計　23万5千円未満	医療保険の自己負担負担限度額まで 1割負担（10,000円）
市町村民税　所得割額　世帯全員の合計　23万5千円以上	精神通院医療対象外　（20,000円）

※「世帯」とは、児童と同じ医療保険に加入している家族であって、住民票上の同一世帯
　の者ではありません。ただし、所得区分は、社会保険等に加入している方の場合は被保険者の方の所得で、又、国民健康保険に加入している方の場合は、「世帯」（国保加入者全員）の所得で判定します。
※「重度かつ継続」とは、次のいずれかに該当する場合をいいます。
　1.医療保険の高額療養費で多数該当の方（過去1年間に高額療養費の支給を3回以上
　受けた型）
　2.統合失調症、躁うつ病・うつ病、てんかん、認知症りうの脳機能障害、薬物関連障害
　（依存症等）の方、医師の判断で集中・継続的な通院医療を要する方。

【申請に必要なもの】

　（1）自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書
　pdfファイル（PDF：105KB）xlsファイル（エクセル：39KB）
　（2）自立支援医療用診断書（精神通院医療用）（指定医療機関で記入したもの）
　pdfファイル（PDF：230KB）
　（3）健康保険証
　（4）市町村民税等調査同意書
　pdfファイル（PDF：44KB）docファイル（ワード：23KB）
　※年金証書の写し、年金振込通知書の写し、又は年金振込通帳の写しの等（転入者や未申告の方）
　…　世帯全員の所得・課税状況を確認できない場合
　（5）個人番号（マイナンバー）カード

【支給決定を受けている方で、こんなときは届出が必要です。】

氏名・居住地・加入保険証が変わった場合

必要な書類

　（1）自立支援医療受給者証等記載事項変更届（精神通院）
　pdfファイル（PDF：78KB）xlsファイル（エクセル：34KB）
　（2）自立支援医療受給者証（精神通院）
　（3）健康保険証
　（4）個人番号（マイナンバー）カード
　※他市区町村へ転出した場合は、転出先の担当窓口で手続きしてください。

受給者証を紛失・破損した場合

必要な書類

　（1）自立支援医療受給者証（再交付・返還）届（精神通院）
　pdfファイル（PDF：111KB）xlsファイル（エクセル：36KB）
　（2）個人番号（マイナンバー）カード

更新の場合

　自立支援医療費（精神通院医療）を受給されている方で、今後も継続して受給する場合には、更新申請が必要です。
　更新申請の手続きは、受給者証に記載されている有効期間終了の３か月前から受付可能です。詳しくは担当まで問い合わせください。

必要な書類

　（1）自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書
　pdfファイル（PDF：105KB）xlsファイル（エクセル：39KB）
　（2）自立支援医療用診断書（精神通院医療用）（指定医療機関で記入したもの）
　pdfファイル（PDF：230KB）
　※診断書を提出した翌年は必要なし。（個人により提出を求める場合あり）
　（3）健康保険証
　（4）市町村民税等調査同意書
　pdfファイル（PDF：44KB）docファイル（ワード：23KB）
　※年金証書の写し、年金振込通知書の写し、又は年金振込通帳の写しの等（転入者や未申告の方）
　…　世帯全員の所得・課税状況を確認できない場合）
　（5）個人番号（マイナンバー）カード