資格に関する各種申請書の書式は、宮城県後期高齢者医療広域連合のホームページからダウンロードすることができます。

資格関係申請書（宮城県後期高齢者医療広域連合のページ）（外部サイト）

　後期高齢者医療に関する各申請を、本人と同居の家族の方以外が手続きされる場合、委任状が必要となります。なお、本人と同じ住所にお住まいであっても、住民票上の世帯が別であれば、委任状が必要となります。

委任状は、以下の書式が満たされたものをご用意ください。

• 委任する権限の内容が明記されている
• 権限を委任する旨の文言が記載されている
• 代理人（来庁される方）の氏名・住所・生年月日・連絡先が明記されている
• 本人（委任者）の氏名・住所・生年月日・連絡先が明記され、捺印されている

• 手続きの際には、委任状のほかに代理人の本人確認書類（顔写真つき）が必要です。また、委任者と代理人の認印が必要になる場合があります。
• パソコン等で作成された委任状も使用できますが、委任者及び代理人の住所・氏名・連絡先は自筆でご記入ください。
• 委任者が特別な事情により委任状を記入できない場合、代理人による代筆の事由を明記し、本人の指示のもと作成した旨の文面をご記入ください。

　次の様式をダウンロード・印刷してご使用いただくこともできます（記入例もあわせてご参照ください）。

後期高齢者医療_委任状（ワード：25KB）

後期高齢者医療_委任状（PDF：109KB）

【記入例】後期高齢者医療_委任状（PDF：150KB）

各種届出、申請の受付に関すること

• 東松島市　市民生活課　国保・高齢医療・年金係

〒981-0503　宮城県東松島市矢本字上河戸36番地1

電話：0225-82-1111（代表）　内線1333・1337

被保険者の資格管理・認定、保険料の決定・賦課、保健事業に関すること

• 宮城県後期高齢者医療広域連合（外部サイト）

〒980-0011　宮城県仙台市青葉区上杉一丁目2-3　宮城県自治会館9階

電話：022-266-1026（総務課／会計課）　FAX：022-266-1031
電話：022-266-1021（保険料課／給付課）

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