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介護保険関連
更新日：2021年12月2日
1 資格に関する届出
（1） 介護保険資格の取得（喪失）届（ワード：17KB）
（2） 介護保険資格取得届（日本国籍を有していない方用）（ワード：17KB）
（3） 住所地特例 適用・変更・終了届（ワード：21KB）
（4） 介護保険に係る被保険者証等送付先変更（終了）届（PDF：116KB）
2 被保険者証等の交付（再交付を含む）
（1） 介護保険被保険者証交付申請書（※第2号被保険者の被保険者証交付申請用）（ワード：14KB）
（2） 介護保険被保険者証等再交付申請書（ワード：41KB）
3 要介護・要支援の認定申請
（1） 要介護・要支援認定申請書（ワード：49KB）
（2） 要介護・要支援認定区分変更申請書（ワード：48KB）
（3） 訪問調査調整票（PDF：332KB）
4 要介護認定等の情報提供及び情報開示
（1） 要介護認定等情報提供申出書（ワード：26KB）
（2） 要介護認定等情報開示請求書（ワード：18KB）
5 サービス計画作成依頼（変更）届出
（1） 介護予防サービス・支援計画作成依頼（変更）届出書 ※要支援被保険者用（ワード：41KB）
（2） 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 ※要介護被保険者用（ワード：36KB）
（3） 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 ※小規模多機能居宅介護用（ワード：17KB）
6 利用者負担の限度額認定
（1） 介護保険負担限度額認定申請書（PDF：193KB）
（2） 負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書（ワード：24KB）
7 社会福祉法人等による利用者負担の軽減
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（ワード：26KB）
8 高額介護サービス費
（1） 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（ワード：24KB）
（2） 基準収入額適用申請書（ワード：26KB）
9 福祉用具購入
居宅介護（介護予防）福祉用具購入支給申請書（ワード：30KB）
10 住宅改修
（1） 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（ワード：31KB）
（2） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事完了届（ワード：28KB）
（3） 住宅改修が必要な理由書（エクセル：39KB）
（4） 住宅改修の手引き（PDF：3,312KB）
11 住宅改修費等受領委任払い
（1） 住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録届出書（ワード：20KB）
（2） 住宅改修費等受領委任払い制度に係る取扱確約書（ワード：20KB）
（3） 住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書（ワード：19KB）
（4） 住宅改修費等受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・事態届出書（ワード：19KB）
（5） 住宅改修費等受領委任払いに係る委任状（ワード：21KB）
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お問い合わせ先
福祉課 高齢介護係
〒981-0503 宮城県東松島市矢本字上河戸36番地1 東松島市役所
電話：0225-82-1111 内線1187、1188、1197～1199、1454 FAX：0225-82-1392
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