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事業者向け（様式）
更新日：2021年9月2日
1 総合事業サービス事業者の指定・更新等
1）通所介護相当サービス
（1） 通所介護相当サービス指定（更新）申請書（ワード：49KB）
（2） 通所介護相当サービス変更届出書（ワード：43KB）
（3） 通所介護相当サービス廃止・休止届出書（ワード：43KB）
（4） 通所介護相当サービス再開届出書（ワード：35KB）
2）訪問介護相当サービス
（1） 訪問介護相当サービス指定（更新）申請書（ワード：49KB）
（2） 訪問介護相当サービス変更届出書（ワード：43KB）
（3） 訪問介護相当サービス廃止・休止届出書（ワード：36KB）
（4） 訪問介護相当サービス再開届出書（ワード：35KB）
（5） 総合事業給付費算定に係る体制届出書（エクセル：68KB）
3）添付書類
（1） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：181KB）
（2） 総合事業の指定申請提出書類一覧（ワード：14KB）
（3） 総合事業の指定更新提出書類一覧（ワード：15KB）
（4） (参考様式)誓約書･役員等名簿（ワード：16KB）
（5） (参考様式)経歴書（ワード：40KB）
（6） 通所相当付表2-1（ワード：22KB）
（7） 訪問相当付表1-1（ワード：18KB）
2 地域密着型サービス事業者の指定・更新等
（1） 指定申請書（ワード：55KB）
（2） 変更届出書（ワード：39KB）
（3） 廃止・休止・再開届出書（ワード：32KB）
（4） 指定更新申請書（ワード：42KB）
（5） 指定辞退届出書（ワード：31KB）
（6） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：326KB）
付表
| 種別 | 様式 | |
|---|---|---|
| 夜間対応型訪問介護 | 付表1-1（ワード：48KB） 付表1-2（ワード：33KB） |
|
| 認知症対応型通所介護 介護予防認知症対応型通所介護 |
付表2-1（ワード：139KB） 付表2-2（ワード：143KB）付表2-3（ワード：36KB） |
|
| 小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能居宅介護 |
付表3-1（ワード：180KB） 付表3-2（ワード：38KB） |
|
| 認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 |
付表4（ワード：57KB） |
|
| 地域密着型特定入居者生活介護 | 付表5（ワード：172KB） |
|
| 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 | 付表6（ワード：226KB） |
|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 付表7-1（ワード：55KB） 付表7-2（ワード：33KB） |
|
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 付表8（ワード：194KB） |
|
| 地域密着型通所介護 | 付表9-1（ワード：142KB） 付表9-2（ワード：37KB） |
|
3 居宅介護支援事業所の指定・更新等
（1） 様式第1号 指定(更新)申請書（ワード：22KB）
（2） 付表 記載事項（ワード：46KB）
（3） 居宅･予防支援指定（更新）申請添付書類一覧（エクセル：86KB）
（4） 別紙１ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：261KB）
（5） 様式第３号変更届出書（ワード：22KB）
（6） 様式第４号再開届出書（ワード：22KB）
（7） 様式第5号廃止・休止届出書（ワード：22KB）
4 介護サービス事業者の業務管理体制の整備
（1） 届出書（ワード：45KB）
（2） 届出事項の変更届（ワード：30KB）
5 指定通所介護事業所における宿泊サービス
（1） 開始・変更・休止・廃止（ワード：25KB）
（2） 平面図（参考様式）（エクセル：32KB）
（3） 事故報告（参考様式）（エクセル：25KB）
6 介護職員処遇改善加算計画書
（1） 介護職員処遇改善加算届出書（ワード：30KB）
（2） 計画書（ワード：46KB）
（3） 添付書類1（ワード：38KB）
（4） 添付書類2（ワード：34KB）
（5） 添付書類3（ワード：35KB）
（6） 誓約書（ワード：27KB）
（7） 介護職員処遇改善加算変更届（ワード：35KB）
7 社会福祉法人等による利用者負担の軽減
社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書（ワード：21KB）
お問い合わせ先
福祉課 高齢介護係
〒981-0503 宮城県東松島市矢本字上河戸36番地1 東松島市役所
電話：0225-82-1111 内線1187、1188、1197～1199、1454 FAX：0225-82-1392
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