国民健康保険に関する申請を、本人以外が手続きされる場合、委任状が必要となります。なお、本人と同一世帯（※）の方が手続きを行う場合は、委任状は不要です。

※同じ住所にお住まいであっても、住民票上の世帯が別であれば、委任状が必要となります。

委任状は、以下の書式が満たされたものをご用意ください。

• 委任する権限の内容が明記されている
• 権限を委任する旨の文言が記載されている
• 代理人（来庁される方）の氏名・住所・生年月日・連絡先が明記されている
• 本人（委任者）の氏名・住所・生年月日・連絡先が明記され、捺印されている

• 手続きの際には、委任状のほかに代理人の本人確認書類（顔写真つき）及び、委任者と代理人の認印が必要です。
• パソコン等で作成された委任状も使用できますが、委任者及び代理人の住所・氏名・連絡先は自筆でご記入ください。
• 委任者が特別な事情により委任状を記入できない場合、代筆者が委任状を記入することもできます。ただし、代筆者は代理人（来庁される方）とは異なる方である必要があります。また、すべての項目を代筆者がご記入ください（代理人が記入する項目はありません）。代筆の場合は、委任状の下部に代筆者の住所・氏名・連絡先をご記入ください。

　次の様式をダウンロード・印刷してご使用いただくこともできます（記入例もあわせてご参照ください）。

国民健康保険_委任状（PDF：85KB）

【記入例】国民健康保険_委任状（PDF：116KB）

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